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Formulaire de Pré inscription pour "Le Duc d'Albe 2008"
Le 19* - 20 - 21 Septembre 2008

(*Coupe des îles d'or)

Ce formulaire sera pris en compte dés réception. Cependant l'inscription ne sera DEFINITIVE qu'à compter du paiement des sommes correspondantes :

Pour la Coupe des Iles d'Or Seule :

  • 30 € par bateau
Pour le week end complet :

  • 75 euros par bateau solitaire
  • 95 euros par bateau double
  • 120 euros pour l'inscription le jour de la course
  • 30 euros par accompagnateur de 12 ans et +
  • 60 € par bateau "équipage jeune"

Pour les paiements :


  • par chèque doivent être établis à l'ordre du "CMH" et envoyés à l'adresse suivante:
Club Multicoques de Hyères

BP 50025
83401 HYÈRES CEDEX France
  • par virement (frais à la charge de l'équipage) envoyés à l'adresse suivante :

Crédit Agricole provence cote d’azur
Domiciliation : CA HYERES CLOTIS tel 04 94 01 51 40
Code banque : 19106
Code guichet : 00005
Numéro de compte : 02762760005
Clé RIB : 25
N° compte international : FR76 1910 6000 0502 7627 6000 525
Domiciliation : AGRIFRPP891
N° Compte à créditer : 02762760005

 

ATTENTION : les licences à la journée ne sont pas acceptées.

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( Télécharger le formulaire au format Ms Excel )

     

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Documents obligatoires pour toute inscription :

Les compétiteurs FRANCAIS devront fournir :

  1. Licence FFV 2008 valide (pour les français notamment)
  2. Certificat médical autorisant la pratique de la voile (ou cachet médical sur la licence FFV)
  3. Autorisation parentale pour les mineurs
  4. Certificat de jauge pour les bateaux courant en categorie F18
  5. Carte d'autorisation de port de publicité si nécessaire.

Les compétiteurs NON FRANCAIS devront fournir :

  1. Présentation de la licence 2008 de la Fédération National de Voile (ou FFV à défaut) ou présentation d'une attestation d'assurance originale, pour l'année 2008, en responsabilité civile pour un montant de 1,5 Million d'euros
  2. Certificat médical autorisant la pratique de la voile (ou cachet médical sur la licence FFV)
  3. Autorisation parentale pour les mineurs
  4. Certificat de jauge
  5. Carte d'autorisation de port de publicité si nécessaire
 
Barreur
Nom Barreur(*)
Prénom Barreur
Date de naissance Barreur
(ex: 25 mai 1965 = 250565)
Sexe Barreur
Poids Barreur
Adresse Barreur
Code Postal
Ville
Pays
Numéro de Téléphone Domicile
Numéro de Téléphone Portable
Adresse Mail(*)
Numéro de licence Barreur
Club de Voile Barreur
Code Club Barreur
   
Solitaire ou Double
Équipier
Nom Équipier
Prénom Équipier
Date de naissance Équipier (ex: 25 mai 1965 = 250565)
Sexe Équipier
Poids Équipier
Adresse Équipier
Code Postal
Ville
Pays
Numéro de Téléphone Domicile
Numéro de Téléphone Portable
Adresse Mail
Numéro de licence Équipier
Club de Voile Équipier
Code Club Équipier
Bateau
Série catamaran
Numéro de Voile
Handicap Bateau ( jauge)
Participerez-vousà la Coupe des îles d'Or ?
Commentaire :  

Conditions d'adhésion:

j'ai lu et adhère aux dispositions ci dessus (*)

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du Club Multicoques de Hyères. Elles font l'objet d'un traitement
informatique et sont destinées à vous permettre de recevoir les
communications émises par le Club Multicoques de Hyères. Conformément à la
loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un
droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si
vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations
vous concernant, veuillez vous adresser à :
"Monsieur le Président - Club Multicoques de Hyères BP 25 83401 Hyères cedex - . "

email : cmh[at]ducdalbe.com
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